U žien s DM2 je riziko KVO 3-5krát vyššie ako u žien bez DM , u mužov je riziko KVO 2-4krát vyššie ako u mužov bez DM2. Choroby obehovej sústavy (CHOS) sú dlhodobo najčastejšou príčinou hospitalizácií (3 478,6 na 100 000 obyvateľov). V roku 2015 tvorili 15,7 % všetkých hospitalizácií. Priemerný vek hospitalizovaného s týmto ochorením bol 67,7 rokov a z hľadiska pohlavia muži prevyšovali ženy (51,4 %). Z konkrétnych diagnóz sa vyskytovala najmä srdcové zlyhanie (21 531 prípadov), chronická ischemická choroba srdca (20 231 prípadov), mozgový infarkt (19 715 prípadov), predsieňová fibrilácia a flater (16 642 prípadov), esenciálna hypertenzia (14 412 prípadov) a akútny infarkt myokardu (14 015 prípadov). V roku 2015 bolo pre CHOS indikovaných 188 671 hospitalizácií (počet hospitalizácií vrátane prekladov), ktoré sa týkali 110 635 fyzických osôb. Oproti roku 2014 bol počet hospitalizácii takmer rovnaký, ale v počte konkrétnych fyzických osôb (podľa rodného čísla) išlo o 15 % pokles. V databáze hospitalizovaných bolo evidovaných pre: akútny koronárny syndróm 24 362 hospitalizácií, týkali sa 12 647 fyzických osôb so suspektným alebo dokázaným AKS, cievnu mozgovú príhodu 25 649 hospitalizácií, pre tranzitórny ischemický atak (TIA, G45) 3 968 hospitalizácii; týkali sa 16 291 fyzických osôb pre CMP a 3 526 pre TIA (spolu 19 817), hypertenziu, hypertenzné choroby srdca a/alebo obličiek a sekundárnu hypertenziu (I10 – I15) 17 089 hospitalizácií, týkali sa 15 173 fyzických osôb, -choroby ciev a žíl 15 890 a 11 516 hospitalizácií; týkali sa 8 860 fyzických osôb prijatých pre choroby ciev a 10 469 osôb pre choroby žíl. V registri AKS bolo v roku 2015 registrovaných 4 396 pacientov s maximálnym podielom 40,5 % vo vekovej skupine 45 – 64-ročných. V registri CMP vrátane TIA bolo registrovaných 10 686 fyzických osôb, pričom z celkového počtu CMP dominovali 65+ roční pacienti (69,5 %) s maximom vo vekovej skupine 75 – 84-ročných. Podľa základnej špecifikácie CMP tvorili ischemické CMP 90,8 %, hemoragické 8,8 %, ostatné boli nešpecifikované CMP. Najviac mužov aj žien zomiera dlhodobo na choroby obehovej sústavy (CHOS), i keď podiel úmrtí medziročne opakovane klesol o 1 percentuálny bod na 48,1 %, pričom u mužov sa podiel znížil o 1,1 a u žien o 0,9 percentuálneho bodu. V roku 2015 tvorili úmrtia mužov na CHOS 42,2 % (438,4 na 100 000 mužov) a úmrtia žien 54,3 % (514,9 na 100 000 žien). Dominujúcou diagnózou bola chronická ischemická choroba srdca, ktorá mala viac ako 45 % zastúpenie zo všetkých CHOS u oboch pohlaví. Okrem nej to boli najmä cievne choroby mozgu (z nich predovšetkým mozgový infarkt) a infarkt myokardu. Z regionálneho hľadiska bol najväčší počet mužských úmrtí na CHOS v Nitrianskom (512,2/100 000) a Trenčianskom kraji (480,5/100 000) a ženských úmrtí v Nitrianskom (600,7/100 000) a Banskobystrickom kraji (585,8/100 000).
Diabetes mellitus 2. typu sa rozvíja u osôb s inzulínovou rezistenciou (zníženou citlivosťou tkanív na inzulín), ktorá môže byť podmienená geneticky, významnú úlohu však zohráva nezdravý životný štýlu, najmä však nadmerný energetický príjem a sedavý spôsob života. Na rozvoji diabetes mellitus 2. typu sa podieľa aj pôsobenie dlhodobého stresu. Inzulínová rezistencia sa prejavuje už pred vznikom diabetes, už v priebehu prediabetu, ktorý zahŕňa metabolický syndróm, porušenú glukózovú toleranciu a hraničnú glykémiu nalačno. Inzulínová rezistencia je kompenzovaná hyperinzulinémiou, ktorá na jednej strane udržuje glukózovú homeostázu, ale na druhej strane prispieva k rozvoju ďalších rizikových faktorov ako je: zvyšovanie krvného tlaku, aterogénnej dyslipidémie, obezity abdominálneho typu, poruchy koagulácie a znížením fibrinolýzy. Sekrécia inzulínu postupne klesá a nestačí zaistiť normoglykémiu, dochádza k relatívnemu deficitu inzulínu. Pri poklese inzulinémie pod normálne hodnoty dochádza k absolútnej inzulinodeficiencii a vzniká diabetes mellitus 2. typu.
Klinické prejavy a rozdelenie KVO
Kardiálne komplikácie DM2 sa klinicky prejavujú ako koronárna choroba srdca, choroba malých ciev (small vessel disease), diabetická kardiomyopatia a kardiálna autonómna neuropatia. Klinické prejavy KVO môžu byť veľmi rôznorodé. Ku kardiovaskulárnym ochoreniam patria nasledujúce ochorenia:
1.Koronárna choroba srdca (ďalej len KCHS) je najčastejšie spôsobená pomaly postupujúcou obštrukciou jednej alebo viacerých vencových tepien srdca aterosklerotickým plátom. Koronárna choroba srdca postihnutie ciev srdca aterosklerózou – kôrnatením ciev, angina pektoris – bolesti na hrudníku v dôsledku nedokrvenia srdcového svalu. Z epidemiologického hľadiska je pre výskyt ischemickej choroby srdca polovica populácie nízkoriziková, asi 40 % je v strednom riziku a asi šestina je vysokoriziková (> 15 % koronárnych príhod ročne). Úmrtnosť je na Slovensku okolo 100 prípadov ročne na 100 000 obyvateľov. Údaje zo všeobecne známej Framinghamskej štúdie (USA) ukázali jednoročný výskyt infarktu srdcového svalu (infarkt myokardu) 14,3 % a úmrtia 5,5 % u mužov a 6,2 % resp. 3,8 % u žien. Stabilná angina pektoris (SAP) je častejšia u mužov a stúpa s vekom (2 – 5 % vo veku 45 – 54 rokov a 11 – 20 % vo veku 65 – 74 rokov) u žien z 0,5 – 1 % stúpa na 10 – 14 %. S vekom sa tento rozdiel vyrovnáva a nad 75 rokov je výskyt u oboch pohlaví rovnaký. Údaje z klinických štúdii s antianginóznou liečbou a obnovenie priechodnosti ciev ukázali, že po prvých príznakoch SAP, bola ročná úmrtnosť 0,9 – 1,4 % a výskyt IM, ktorý sa nekončí úmrtím medzi 0,5 % v štúdii INVEST a 2,6 % v štúdii TIBET. Pri chorobe malých ciev ide o funkčnú alebo štruktúrnu abnormalitu koronárnej mikrocirkulácie. Štrukturálna abnormalita je sôsobená zhrubnutím bazálnej membrány a endotelovou proliferáciou arteriol, čo obmedzuje vazodilatačnú kapacitu koronárneho riečiska. U 10-20% pacientov s DM2 sa vyskytuje tichá ischémia oproti 1-2% nediabetikom. Teda chýbanie klinických príznakov predlžuje predhospitalizačnú starostlivosť u pacientov s DM2. Diabetická kardiomyopatia je spôsobená hypertrofiou myocytov, depléciou myofibríl, zmnoženou intersticiálnou fibrózou, hyalinizáciou arteriol, zhrubnutím bazálnej membrány arteriol a mikroaneuryzmy. Jednou z príčin je vysoká glykácia proteínov, čím sa mení vlastnosť kolagénu, jeho zvýšenej akumulácii v interstíciu myokardu. Uvedené zmeny vedú k zníženej poddajnosti myokardu, čo sa prejaví diastolickou dysfunkciou ľavej komory. Na rozvoji kardiomyopatie sa spolupodieľa aj kardiálna autonómna neuropatia, ktorá môže postihnúť sympatikový aj parasympatikový systém. Prejaví sa predĺžením QTc a môže podmieňovať výraznejšie depresie úseku ST-T a zníženou variabilitou RR na EKG zázname. Klinicky sa prejaví pokojovou tachykardiou, v ťažších prípadoch bradykardiou, ktorá nereaguje na vonkajšie stimuly, Valsvalov manéver , masáž karotického sýnu a ani na lieky. Pri prítomnosti diabetickej neuropatii diabetik nevníma angióznu bolesť a preto u týchto chorých akútny koronárny syndróm môže prebiehať úplne bez príznakov. Pacienti s DM 2 majú častejší výskyt srdcového zlyhania v porovnaní s pacientami bez DM. Markerom endotelovej dysfunkcie je albuminúria. Je prejavom nielen poškodenia glomerulov ale aj kardiovaskulárneho rizika. Vyšetrenie sa odporúča u všetkých pacientov s diabetes mellitus ale aj artériovou hypertenziou. Zvýšený pomer albumín/kreatinín je významným prediktorom KVO ako aj diabetickej nefropatie.
Rizikové faktory kardiovaskulárnych ochorení
Rizikové faktory kardiovaskulárnych ochorení rozdeľujeme na modifikovateľné a nemodifikovateľné. K nemodifikovateľnym rizikovým faktorom patrí vek, pohlavie, rasa a genetická dispozícia. Dokázanými modifikovateľnými rizikovými faktormi sú hypertenzia, diabetes mellitus, ktorý významne urýchľuje patologické procesy v rozvoji KVO, zúženie stenóza, a. carotis, fibrilácia predsiení a ochorenia srdca s vysokým rizikom embolizmu, dyslipidémia, stavy spojené so zníženým zrážaním krvi, nadmerná protidoštičková liečba a faktory životného štýlu – fajčenie, nadmerné pitie alkoholu, užívanie drog, hormonálna antikoncepcia, nedostatočná fyzická aktivita a obezita. Veľkú úlohu zohráva aj rodinná predispozícia (predčasné ochorenia na KVO u mužov vo veku menej ako 55 rokov a u žien menej ako 65 rokov). Prítomnosť viacerých rizikových faktorov zvyšuje riziko exponenciálnym radom.
Ovplyvnenie rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení u pacientov s diabetes mellitus 2. typu
Rizikové faktory kardiovaskulárnych ochorení rozdeľujeme na modifikovateľné a nemodifikovateľné. K nemodifikovateľnym rizikovým faktorom patrí vek, pohlavie, rasa a genetická dispozícia. Dokázanými modifikovateľnými rizikovými faktormi sú artériová hypertenzia, diabetes mellitus, stenóza a. carotis, fibrilácia predsiení a ochorenia srdca s vysokým rizikom embolizmu, dyslipidémia, stavy spojené so zníženým zrážaním krvi, nadmerná protidoštičková liečba a faktory životného štýlu – fajčenie, nadmerné pitie alkoholu, užívanie drog, hormonálna antikoncepcia, nedostatočná fyzická aktivita a obezita. Veľkú úlohu zohráva aj rodinná predispozícia (predčasné ochorenia na KVO u mužov vo veku menej ako 55 rokov a u žien menej ako 65 rokov). Prítomnosť viacerých rizikových faktorov zvyšuje riziko exponenciálnym radom.
Osobitnú pozornosť treba venovať ovplyvniteľným rizikovým faktorom:
V súčasnej dobe sa na stanovenie absolútneho kardiovaskulárneho rizika odporúča systém SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Z neho určuje absolútne kardiovaskulárne riziko ako pravdepodobnosť smrteľnej artériosklerotickej kardiovaskulárnej príhody v nasledujúcich 10-tich rokoch alebo do veku 60 rokov. Vysoké kardiovaskulárne riziko je definované ako pravdepodobnosť výskytu smrteľnej kardiovaskulárnej príhody v nasledujúcich 10 rokoch ≥ 5%. Na stanovenie tohto rizika sa používajú nasledujúce rizikové faktory: pohlavie, vek, status fajčiar/nefajčiar, hodnota systolického krvného tlaku a hodnota plazmatickej koncentrácie celkového cholesterolu.
Najväčší prínos zo sekundárnej prevencie majú pacienti s najväčším KVS rizikom Pacienti s najväčším rizikom sú s príznakmi KVO (po infarkte myokardu, anginou pektoris alebo po obnovení priechodnosti ciev na srdci alebo pacienti s prejavmi iných ochorení ciev (ako je cievna mozgová príhoda, prechodné nedokrvenie mozgu alebo ochorenie periférnych ciev). Pacientov s DM2 automaticky zaraďujeme medzi vysoko rizikových pacientov. Vyššie uvedené skupiny pacientov majú prospech so sekundárnej prevencie (sekundárna – pretože majú prítomné KVO a cieľom je zabránenie progresii ) - liečby statínom a antihypertenzívami s cieľom zníženia rizika opakovania sa príhody alebo úmrtia.
Cieľom nefarmakologickej liečby je dosiahnutie zmeny v životnom štýle pacienta. Ide o opakovaný proces edukácie. Cieľom edukácie je získanie aktívneho prístupu pacienta. Je dôležité stanovenie konkrétneho cieľa ako aj spôsob jeho naplnenia. Cieľ liečby obéznych pacientov s diabetes mellitus 2. typu sa zameriava na dosiahnutie realistického zníženia telesnej hmotnosti, ktorý je nevyhnutný na zníženie zdravotných rizík. Okrem podpory zníženia hmotnosti sú nevyhnutné opatrenia zamerané na prevenciu opätovného nárastu hmotnosti. Zníženie rizík z obezity sa dosahuje už pri miernej (5-10%) redukcii východzej hmotnosti, zlepšením nutričnej hodnoty stravy a miernym zvýšením telesnej aktivity a hmotnosti. Hlavným cieľom nefarmakologickej liečby obezity je získanie aktívnej snahy pacienta na liečbe a stanovenie realistického cieľa ako záväzku pacienta s konkrétnym cieľom prostredníctvom techník kognitívno behaviorálnej terapie. Súčasťou terapie je objektivizácia (tukomer, váha, krokomer) a priebežná kontrola sledovaných parametrov pacientom aj lekárom. Zníženie energetického príjmu o 15 – 30% oproti bežnému energetickému príjmu je u pacienta so stabilizovanou hmotnosťou dostatočné a primerané. Nedokázalo sa, že podiel makronutrientu v rôznych diétach (nízke tuky, nízke sacharidy, vysoký podiel bielkovín) bol lepší ako klasická nízkoenergetická strava. Vzorec na výpočet množstva energie na deň v kcal: príjem energie = 20x hmotnosť v kg x index námahy- 500 ak je treba znížiť hmotnosť (Index námahy: sedavý spôsob života 1,3, kombinovaný spôsob života 1,5). Znížením energetického príjmu o 500-1000 kcal sa dosiahne zníženie hmotnosti 0,5-1 kg za týždeňPri súčasných možnostiach liečby diabetes mellitus 2. typu nárast hmotnosti nie je nevyhnutný. Základným liekom je metformín, ktorý je hmotnostne neutrálny. Nárast hmotnosti sa spája s liečbou derivátmi sulfonylmočoviny a pri liečbe inzulínom. Pri liečbe bazálnym inzulínom detemir a inzulínom degludek sa dosahuje stabilizácia hmotnosti a pri vyššom BMI aj pokles hmotnosti. Liečba DPP4 inhibítormi je hmotnostne neutrálna. Podstata mechanizmu pôsobenia DPP4 inhibítorov (linagliptin, sitagliptin, vildagliptin,) znižuje riziko výskytu hypoglykémie pri telesnej aktivite a preto by mala byť indikovaná u pacientov s potrebou liečby OAD a s vysokým predpokladom zvýšenej pohybovej aktivity. Najnovšia skupina liekov SGLT-2 inhibítory (dapagliflozin, empagliflozin, kanagliflozin) takisto znižujú telesnú hmotnosť. Pri liečbe empagliflozínom je dokázané zníženie KVS mortality a znížený výskyt srdcového zlyhávania. Pri liečbe agonistami GLP1 (exenatid ow, dulaglutid, liraglutid,) prichádza k poklesu telesnej hmotnosti. Nevýhodou je injekčná aplikácia. Takisto aj liraglutid znižuje KVS mortalitu. Liraglutid v dávke 3,0 mg je schválený ako liek na liečbu obezity. Fixné kombinácie inzulínu a GLP 1 agnonistov (degludek/liraglutid, glargin/lixisenatid) takisto znižujú telesnú hmotnosť. Ukončenie fajčenia je nevyhnutým predpokladom reukcie rizík spojených s nikotinizmom.
Literatúra:
Autor: MUDr. Jozef Lacka, PhD., MBA , Diabetologická ambulancia Trnava, PharmDr. Dominika Rubintová, Lekáreň Marianum, Trnava