Diabetická noha

Jednou z najobávanejších komplikácií cukrovky je diabetická noha. Ide o komplikáciu, ktorá významne  ovplyvňuje ďalší život diabetika  po zdravotnej stránke,  ovplyvňuje psychiku a  určuje  aj  sociálne postavenie diabetika. Je častou príčinou odkázanosti diabetika na starostlivosť inými osobami.  Nebezpečenstvo diabetickej nohy spočíva v tom,  že aj malé poranenia na nohe u pacienta s cukrovkou môžu vyústiť do komplikácií, ktoré môžu mať za následok stratu dolnej končatiny.  Udáva sa, že približne u 15% diabetikov sa vyvinie vred na dolnej končatine v priebehu ich života.  Každý rok vznikne diabetický vred približne u 2,5% diabetikov.  Diabetici s vyvinutým vredom na nohe považovaní za vysoko rizikového kandidáta pre amputáciu, približne 85% všetkých amputácií dolných končatín u diabetikov predchádza diabetický vred.  Bezprostredne po vysokej amputácii zomiera asi 23 % diabetikov a len 61 % diabetikov po amputácii prežije tri roky. Viac ako 60 % diabetických pacientov musí podstúpiť amputáciu druhej končatiny v priebehu štyroch rokov po prvej amputácii

Diabetická  noha je infekcia, vred a/alebo poškodenie hlbokých tkanív nižšie od členka, teda chodidla . Rozvoju diabetickej nohy predchádza poškodenie nervového tkaniva a nedokrvenie na dolných končatinách.  Prítomnosť postihnutia ciev dolných končatín má závažný dopad na ďalšiu prognózu diabetika.

Základnými rizikovými faktormi vývoja diabetických vredov je postihnutie nervových vláken dolných končatín (diabetická neuropatia), postihnutie ciev, ktoré vedie k nedostatočnému krvnému zásobeniu končatín, kostné a kĺbové postihnutie a následná infekcia tkanív a kosti.  Podľa prítomnosti týchto faktorov sa diabetická noha rozdeľuje na:  neuropatickú  diabetickú nohu (prítomné postihnutie nervov, bez postihnutia ciev), ischemickú diabetickú nohu (prítomné postihnutie ciev, bez postihnutia nervov) a zmiešanú – neuroischemickú diabetickú nohu (postihnutie nervov a súčasne aj postihnutie ciev).

Varovným príznakom  možnej amputácie dolnej končatiny u diabetikov je vývoj  diabetického vredu.  Hlavné rozdiely medzi neuropatickým vredom a vredov vzniknutých z poškodeného cievneho zásobenia:

Diabetická neuropatia                                                                                                    Poškodenie nervového tkaniva - diabetická neuropatia je poškodenie nervov dolných končatín u diabetikov.  Prejavuje sa typickými príznakmi.  Veľmi často sú to nepríjemné pocity pálenia, bolesti a mravenčenie palcov a predkolení (pocit ohňa, „ponožkovité bolesti“), ktoré sa charakteristicky zhoršujú v pokoji a najmä v nočných hodinách ,  v noci sa neznesie  prikrytie perinou. Úľavu často prináša pohyb nôh či studené obklady. Postihnutie svalových nervov sa prejavuje vývojom  „kladivkovitých prstov“.  Dochádza k poruche potivosti kože na dolných končatinách, čím je koža typicky suchá a dochádza k rozvoju nehojacim  sa praskaniam kože, čo je vstupnou bránou pre vniknutie  rôznych baktérií, ktoré vedú k zápalom kože, podkožia a aj kostí.  Niekedy sa stratí citlivosť na  bolesť, chlad , teplo. Poškodenie môže vzniknúť ponorením  nohy do horúcej vody. Diabetická neuropatia sa dá pomerne ľahko zistiť. Porucha vnímania vibrácií sa zisťuje pomocou ladičky alebo prístrojom biotensiometrom. Porucha dotykovej citlivosti sa zisťuje vláknom alebo chumáčikom vaty. Porucha vnímania tepelných podnetov špeciálnou tyčinkou so studeným a teplým koncom alebo skúmavkou so studenou a teplou vodou. Je dostupný aj neurotest , kde sa mení farba diagnostického prúžku , ktorý sa nalepuje na dolnú končatinu.  Pri podozrení  na prítomnosť diabetickej neuropatie sa odporúča vyšetrenie  neurológom, ktorý môže použiť ďalšie špeciálne metodiky (napr. elektromyografické a iné vyšetrenia). V liečbe diabetickej neuropatie sa v súčasnosti uplatňujú hlavne lieky s obsahom kyseliny tioktovej (alfa-lipoovej) a vitamíny skupiny B. Diabetická neuropatia sa vyskytuje veľmi často.  Treba ju  predpokladať u každého pacienta s cukrovkou 1. typu v trvaní viac ako 5 rokov a u každého pacienta s cukrovkou  2. typu bez ohľadu na trvanie ochorenia, u novozistených diabetikov sa vyskytuje asi v 8 % prípadov.

Poškodenie  ciev                                                                                                                     Postihnutie ciev na dolných končatinách (diabetická angiopatia) sa rozdeľuje na postihnutie najmenších ciev  (mikroangiopatiu) a postihnutie stredných a veľkých ciev (makroangiopatiu). Postihnutie  hlavných , veľkých ciev na dolných končatinách -  periférne artériové obliterujúce (uzatvárajúce)  ochorenie dolných končatín (PAO) je najdôležitejším faktorom ovplyvňujúcim prognózu diabetického vredu. Riziko prítomnosti PAO u diabetikov narastá s vekom, dĺžkou trvania cukrovky a stupňom kontroly cukrovky. Je veľmi dôležitá dobrá kontrola cukrovky od začiatku ochorenia – prvých desať rokov. Pacienti s prítomným postihnutím ciev dolných končatín  sú zároveň oveľa častejšie ohrození vývojom infarktu myokardu alebo cievnej mozgovej príhody. Prítomnosť periférneho artériové obliterujúceho (uzatvárajúceho)  ochorenia dolných končatín sa prejavuje bolesťami dolných končatín hlavne pri chôdzi . Prvým prejavom nedokrvenia pre zúženie tepien sú bolesti lýtka pri chôdzi. Po prejdení 100 – 200 metrov pacient musí zastať, pomasírovať si stuhnuté lýtka a po dvoch – troch  minútach môže opäť pokračovať, po ďalších 100 – 200 m však opäť musí zastaviť pre bolesti. Tieto typické príznaky nedokrvenia  končatín môžu byť  u diabetikov skreslené prítomnosťou diabetickej neuropatie, čím pacient vôbec nemusí pociťovať bolesti v dolných končatinách a prvým príznakom postihnutia ciev u diabetikov môže byť rovno diabetický vred alebo gangréna. V diagnostike nedokrvenia dolných končatín sa používajú rôzne vyšetrovacie metodiky. Jednou z najpoužívanejších je  meranie tzv. členkových tlakov pomocou sonografického  vyšetrenia.  Táto metodika  je  niekedy nespoľahlivá pri  ochorení  pri ktorom sú tepny nestlačiteľné  pri diabetickej  mediokalcinóze.  Preto je nutné realizovať aj iné vyšetrenia, napríklad meranie tzv. prstových tlakov,  vyšetrenie ciev pomocou ultrazvuku. V prípade závažnejšieho postihnutia sa realizujú ďalšie neinvazívne (CT alebo NMR angiografia) alebo invazívne vyšetrovacie metódy, kedy sa cievy  zobrazujú pomocou röntgenu a vpichom kontrastnej látky.
Liečba diabetickej angiopatie spočíva v pravidelnom užívaní liekov  na riedenie krvi, zníženie cholesterolu a zlepšenie prekrvenia dolných končatín alebo pri závažnejšom postihnutí ciev zákrokom . Zúžená tepna sa spriechodní pomocou katétra s následným vystužením cievy stentom  alebo sa prekrvenie dolných končatín zlepšuje našitím cievnych náhrad  premosťujúcich  zúžené miesta (by-pass).

Postihnutie kĺbov
Charcotova osteoartropatia je postihnutie kĺbov a kostí dolných končatín u diabetikov. Je to ťažká tvarová deformácia nohy so zrútením pozdĺžnej nožnej klenby a s vývojom tzv. „kolískovej nohy“  pod ktorou sa môžu tvoriť diabetické vredy. Včasné  štádium sa vyznačuje teplou a začervenanou kožou, opuchom kĺbov chodila  a ich bolestivosťou.  Bez liečby vedie k trvalým deformitám kĺbov.  Zistí sa na základe klinického obrazu a pomocou rtg vyšetrenia. Liečba je hlavne konzervatívna. V akútnom štádiu je nutná imobilizácia končatiny špeciálnymi dlahami, špeciálnou ortézou. V chronických štádiách diabetickej artropatie sú vhodné špeciálne ortopedické topánky alebo sa vykonávajú ortopedické operácie.

Infekčné komplikácie
Infekčné komplikácie diabetickej nohy sú bezprostrednou príčinou amputácií dolných končatín.  Môžu komplikovať rovnako neuropatický, ako aj ischemický vred na dolnej končatine.  Povrchové infekcie sú zvyčajne spôsobené jedným druhom mikróbov, hlboké infekcie sú spôsobené často viacerými mikróbmi. Závažným problémom u diabetikov je rozvoj zápalu kostí  (osteomyelitída).   Zápal kosti je vzniká následkom šírenia sa infekcie z povrchových vrstiev kože cez mäkké tkanivá až ku kosti.   Po zápale kosti treba  aktívne pátrať najmä ak sa vred  nehojí.

Liečba diabetickej nohy

1. Prvotné je ošetrenie vredov a rán. Spočíva v odstránení okrajov tvrdej kože od okrajov rany, aby sa z okrajov spodiny rany mohlo tvoriť zdravé tkanivo.  Z vredu sa odstraňuje všetko mŕtve tkanivo.  Čistenie rany musí vykonávať odborník, aby sa zabránilo šíreniu infekcie ako aj vyberá prostriedky na domáce ošetrovanie.
2. Na ranu sa nesmie šliapať. Odstránenie tlaku na vredy je základnou podmienkou ich    Tlak poškodzuje tkanivo, spôsobuje nedokrvenie a bráni hojeniu.  Pri povrchových vredoch by sa mali používať kombinácia barlí s iným typom odľahčenia  ako je špeciálna kontaktná fixácia – plastická sadra  alebo  terapeutická obuv.V akútnej fáze hlbších vredov  pojazdné kreslá alebo kľud  na lôžku
3. Liečba zhoršeného prekrvenia dolných končatín. Princíp spočíva v odstránení rizikových faktorov rozvoja aterosklerózy a v obnovení prietoku krvi cievami.

Rizikové faktory rozvoja aterosklerózy sú fajčenie,  vysoký krvný tlak, vysoký „cholesterol“,  zle  kontrolovaná cukrovka, obezita,  zvýšená zrážanlivosť krvi.

4. Liečba infekcie. Liečba je kombináciou dôsledného čistenia rany a použitia antibiotík. Niekedy sa pri liečbe  využívajú aj larvy muchy Bzučivky zelenej, ktorá požierajú mŕtve infikované tkanivo, čím ranu čistia.  Veľmi účinnou metódou liečby je liečba riadeným podtlakom.

Liečba pri neuropatickom vrede. Tieto vredy majú tendenciu  k zasychaniu, čo spomaľujem hojenie. Uprednostňujú sa metódy vlhkého preväzu s vysokosavými materiálmi.  Výhodou je aj drenáž odlúčených častíc.   Aby sa predišlo macerácii kože, je vhodné striedanie  napr. raz tri dni  so suchým preväzom  s antimikrobiálnymi vlastnosťami  Nevhodné sú prípravky  obsahujúce povidon-iodin.

Liečba  ischemického defektu  spočíva  v podpore prekrvenia. Ohraničená gangréna sa ošetruje suchými materiálmi  s dezinfekčnými vlastnosťami   s následným odstraňovaním odumretých častíc.  Prínosom môže byť aj použitie liečby kyslíkom (hyperbarická komora). Plytké, povrchové, suché , ohraničené  ganrény bez  zápalovej reakcie okolia  majú dobrú prognózu na vyhojenie.

 Pri nejasne ohraničenej gangréne sprevádzanej flegmónou je potrebné okamžité chirurgické riešenie.

Predpoklad hojenia    diabetickej nohy podľa postihnutia

1. Povrchový vred postihujúci kožu  – 80% sa vyhojí do 3 mesiacov
2. Vred postihujúci podkožie , bez postihnutia kosti – 72% sa vyhojí do 7 mesiacov
3. Hlboký vred, zápal kosti – 63% sa zahojí do 9 mesiacov
4. Odumretie ohraničenej časti tkanív -30% sa zhojí do 12 mesiacov
5. Rozsiahle odumretia tkanív -  častokrát je amputácia nevyhnutná , hojenie podľa rozsahu defektu

Kožné ochorenia

Poškodeniu kožného krytu predchádza zhrubnutie kože (hyperkeratóza, kalus). Prechádza vzniku vredu na ploske nohy. Tmavé škvrny sú známkou hroziaceho krvácania a otvorenia vredu.  Zrubnutú kožu je treba odstraňovať  mechanicky brúsením a následným ošetrením  masťami s obsahom kyseliny acetylosalicylovej a močoviny.

Postihnutie nechtov plesňami.  Ochorenie je spôsobené hubami  alebo kvasinkami.  Ide žlté,  belavé sfarbenie  začínajúce od okraja nechta postupujúce k lôžku.  Necht je lomivý, nelesklý, lomivý, rozpadá sa.  Ošetrenie spočíva v mechanickom obrusovaní a ošetrovaní masťami s obsahom kyseliny acetylosalicylovej,   masťami  s liekmi proti plesniam a niekedy liečba liekmi. Lieky môže predpísať kožný lekár.

Medziprstové plesňové ochorenie. Prejavuje sa začerveňalou kožou, belavými povlakmi, ktoré môžu mokvať. Môže sa rozvinúť prasklinky a vriedky, alebo len pluzgieriky. Plesňové ochorenie je vstupnou bránou infekcie. Liečba spočíva  v aplikácii protiplesňových mastí. Natieranie je viackrát denne. Masti je vhodné striedať kvôli rozvoju rezistencie. V ťažších prípadoch sa podávajú lieky  a liečba je riadená kožným lekárom.

Zápal okolia nechtu (panaricium).  Ide o hnisavý proces nechtového lôžka. Príčinou vzniku býva  neošetrené  nebo nesprávne ošetrené drobné poranenie.  Liečbou je konzervativne ošetrenie,  dezinfekcia a při šírení zápalu podanie antibiotik. Častokrát je nevhynutný drobný chirurgický zákrok.

Vredové ochorenie predkolenia (ulcus cruris venosum).  Na začiatku ochorenia je nedostatočná činnosť žíl. Nezaraďuje sa do syndrómu diabetickej nohy. Najčastejšou komplikáciou je infekcia spodiny vredu   erysipel (ruža), čo je ochorenie vyvolané baktériou . Niekedy  je sprievodný znak začervenanie končatiny, horúčka,  opuch . Liečba spočíva v zlepšení cirkulácie v žilách, kompresívne pančuchy a  najmä starostlivosti o spodinu rany a potlačení druhotnej infekcie.  U diabetikov sa môže erysipel zameniť na flegmónu .

Môžeme vývoju diabetickej nohy predchádzať?

Dôsledným dodržiavaním preventívnych opatrení  je možné znížiť počet diabetických vredov a amputácií dolných končatín u pacientov s cukrovkou až o 50 %. Základom je, aby bol každý diabetik a aj jeho príbuzní plne oboznámení o hlavných príčinách a rizikových faktoroch tejto komplikácie.  Každý diabetik môže sám zabrániť či oddialiť vývoj diabetického vredu, a to dodržiavaním týchto odporúčaní:

Ako môžme vývoju diabetickej nohy predchádzať?
1. Chráňte svoje nohy nosením vhodnej obuvi (dostatočne širokú a hlbokú, koženú, najlepšie šnurovaciu, s podpätkom 1-2cm). Nikdy nenoste obuv naboso, používajte vlnené ponožky. Novú obuv noste najprv len 2 hodiny, potom nohu pozorne prezrite. Následne, aj pred každým obutím, si topánky skontrolujte, či sa tam nenachádzajú akékoľvek cudzie predmety (napr. drobné kamienky)
2. Nikdy nechoďte naboso, dokonca ani doma nie
3. Ak máte suchú kožu na chodidlách, denne ju premasťujte vhodným krémom (ale nie medzi prstami)
4. Buďte opatrní pri strihaní nechtov (rovno, kurie oka a zatvrdliny si nikdy nestrihajte sami – je vhodné navštíviť profesionálnu pedikérku, ktorú musíte upozorniť, že ste diabetik)
5. Chodidlá po kúpaní a sprchovaní vždy vysušte mäkkým uterákom (hlavne medzi prstami)
6. Vyhnite sa používaniu elektrických podušiek, termoforov, horúcej vody pri kúpaní
7. Každý deň si nohy prezrite a presvedčte sa, či na nich nie sú akékoľvek drobné poranenia. Využite zrkadielko, v prípade slabého zraku poproste o pomoc člena rodiny
8. Nefajčite
9. Pri návšteve lekára prediskutujte problémy týkajúce sa Vašich nôh.
10. Pri objavení sa nehojacej sa rany vyhľadajte lekára čo najskôr.