Bariéry v liečbe diabetes mellitus 2. typu

Diabetes mellitus 2. typu je chronické ochorenie s postupným rozvojom makrovaskulárnych a mikrovaskulárnych komplikácií.  Samotná podstata ochorenia kladie  zvýšené nároky na definovanie cieľov metabolickej kompenzácie, spôsobu ich dosiahnutia, vybranie vhodného spôsobu  a času intenzifikácie  liečby pri zohľadnení  osobnosti pacienta.  Dôkazy medicíny založenej na dôkazoch a štandardné terapeutické postupy vytvárajú rámec pre medicínske rozhodnutie avšak  na jeho uplatnenie je na dohovore  pacienta a lekára.   Medicínska literatúra   zameraná na prekonávanie bariér v liečbe diabetes mellitus je veľmi skromná a zadané heslá vo vyhľadávači (compliance,   behavorial aspects type 2 diabetes treatment , clinical inertia) vyhľadajú  literatúru pojednávajúcu o klinickej zotrvačnosti v rozhodovaní o intenzívnejšej liečbe, dôvodoch non compliancie farmakokoenomických aspektov nedostatčnej kompliancie, prípadne narastajúcej chybovosti pri zložitejšej liečby. Širšie je pokrytá problematika polypragmázie. Psychologické a etické aspekty liečby diabetes  mellitus  sú prehľadne spracované v monografii Diabetes mellitus v krehkom veku a v článku Správny prístup k pacientovi - základ úspešnej liečby.  

Je veľmi ťažké skúmať a vedecky spracovať a teda objektivizovať údaje subjektívnej podstaty  s použitím vedeckých metód.  V zdravotnej dokumentácii je iba veľmi zriedkavo uvádzajú dôvody  medicínskych rozhodnutí (rozhodnutia  majú oporu v laboratórnych výsledkoch, prípadnej v časti subjektívne pocity pacienta), zdokumentovanie prekonávania bariér je preto v polohe dôkazu expert opinion, všeobecného poznania  lekárov liečiacich pacientov s diabetom.

Tento článok si kladie za cieľ  identifikovať bariéry v liečbe diabetes mellitus v  v kontexte medicíny dôkazov, vzťah pacienta a lekára, komunikáciu, edukáciu, komplianciu, adherenciu, strach z podávania injekcií, obavy z hypoglykémie, zlepšenie samostatnej kontroly pacienta, empowerment (splnomocnenie) pacienta a syndróm vyhorenia.

Pacient nie je len súborom subjektívnych ťažkostí, objektívnych príznakov, narušených funkcií, poškodených orgánov a zmenených emócií. Chorý je ľudská bytosť, plná obáv a úzkostí, očakávaní, očakávajúca úľavu, pomoc a utíšenie. Najväčším očakávaním pacienta je výsledok liečby (5). Pri rozhodovaní o liečba je základným predpokladom rešpektovanie osobnosti chorého, jeho  schopnosti, zručnosti a sociálne  zázemie.

Je len málo klinických štúdií, ktoré sú zamerané na zistenie poznania svojho chronického  ochorenia a jeho komplikácií. Prieskum Time 2 Do More pre Diabetes bol realizovaný s cieľom lepšie porozumieť povedomiu, postojom a správaniu sa pacientov a lekárov v snahe identifikovať spôsoby, ako zlepšiť manažment DM 2. Typu. Prieskumu sa zúčastnilo 337 všeobecných lekárov a špecialistov a 652 pacientov. Prieskum ukázal, že dosahovanie individuálnych cieľov kontroly ochorenia zhoršuje komunikačný „nesúlad“ medzi lekárom a pacientov už v čase stanovenia diagnózy (3).

Tabuľka č. 1. Rozdiely vnímania komunikácie medzi pacientom a lekárom

Pacienti uvádzajú problémy s pravidelnosťou užívania predpísanej liečby. Nikdy nezabudlo užiť liek 37% pacientov, zriedkavo 42%, problémy s komplianciou 21%, občas 12%, často 7%, veľmi často 2%  (2). Štúdia, ktorá sa venovala pocitom pacientov, ktoré vyvolávajú informácie o komplikáciách cukrovky v čase stanovenia diagnózy u novozistených diabetikov sú nasledovné: 63% vedelo, že tieto zdravotné problémy ich môžu ovplyvniť v budúcnosti, ale riziko sa im zdalo vzdialené, 25% bolo zhrozených z možného rozvoja komplikácií, 9% sa v skutočnosti rozvoja komplikácií neobávalo. Pacienti priznávajú, že realizovať zmeny životného štýlu je pre nich zásadnou zmenou a výzvou. Pravdepodobnosť, že pacienti budú dodržiavať odporúčania ohľadom diéty je 51%, pravdepodobnosť, že pacienti zvýšia svoju fyzickú aktivitu na základe odporúčania lekára je 41% (2).

Retrospektívnymi štúdiami v zdravotných záznamoch je veľmi ťažké zistiť pravidelnosť užívania liekov, veľmi často údaj nebýva uvedený. Najčastejšie sa nesúlad medzi skutočným užívaním lieku a predpokladaným užívaním lieku dá zistiť prepočítaním množstva predpísaného lieku a dňami medzi jednotlivými kontrolami. Pre neužívanie liekov pacienti uvádzajú dôvody: zabudol som užiť liek (67%), užívam príliš veľa tabliet (10%), nerád užívam lieky (6%), nepotrebujem užívať lieky tak často, ako mi lekár odporúča (4%), po liekoch mám nežiaduce účinky – bolesti žalúdka (4%), lieky mi vyvolávajú hypoglykémiu (3%), po liekoch zvyšujem hmotnosť (3%), nemôžem si dovoliť užívať lieky každý deň (2%), žiadne z dôvodov uvedených vyššie (18%) (3). Len 51% pacientov s artériovou hypertenziou užíva predpísané lieky. Pri liečbe astmy medián 5% pacientov užívalo všetky dávky inhalačných kortikosteroidov počas celého času liečby. Pri liečbe depresie 6-8 týždňov po začiatku liečby si 42% pacientov nevyzdvihlo lekársky predpis na následnú liečbu. Približne 50% pacientov, ktorí užívajú antilipidemiká prestanú s ich užívaním po 6 mesiacoch terapie. Neužívanie liekov má svoje následky.  Pacienti, ktorí neužívali lekárom odporučenú liečbu betablokátorom mali 4,5 násobne vyšší predpoklad koronárnej choroby srdca. Pacienti s ischemickou chorobou srdca, ktorí užívali odporučenú liečbu menej ako 75% mali 2,3 krát vyšší predpoklad vzniku kardiovaskulárnej príhody. Pacienti, ktorí užívali lieky na prevenciu cievnej mozgovej príhody mali o 57% vyššiu pravdepodobnosť, že sa vyhnú jej opakovanému vzniku. Každé zvýšenie dodržiavania odporúčanej liečby u diabetikov sa spája so štatisticky významným znížením všetkých prípadov hospitalizácií a úmrtí (p<0,01 pre obe). Pri vyhodnotení 137277 pacientov s diabetom, hypercholesterolémiou a hypertenziou sa každé zvýšené dodržiavanie užívania liekov spájalo s nižšími následnými medicínskymi nákladmi 1074 USD na 1 pacienta. Každý ďalší problém s tolerabilitou vedie k o 28% väčšej pravdepodobnosti non-adherencie k medikácii. Príznaky hypoglykémie zvyšujú riziko neužívania liekov o 76%, zápcha alebo hnačka o 47% (4,5,6,7). Strach z opakovaných hypo vedie k zhoršeniu glykemickej kontroly. Po nočnej hypoglykémii: 23% príde neskoro/vôbec do práce ,32% vynechá míting/nespraví prácu načas. Viac meraní glykémie:
5.6 extra testov  7 dní po hypoglykémii . Riziko suboptimálnej dávky inzulínu (25% pacientov zníži dávku).

Prekonávanie bariér

Prekonanie bariéry komunikačného nesúladu

Prekonanie bariéry hypoglykémie

Prekonanie bariéry prijatia injekčnej liekovej formy

Prekonanie bariéry  compliancie

Prekonanie bariéry samostatnej kontroly a splnomocnenia pacienta

Je potrebné zdôrazniť, že na začiatku ochorenia je nevyhnutne potrebné venovať pacientovi s chronickým ochorením rozsiahly čas edukácii lekárom,  zdravotnou sestrou a edukátorom. Krajiny, ktorých zdravotný systém alokuje zdroje aj na uvedenú časť manažmentu ochorenia, majú lepšie výsledky v dosahovanej zdravotnej starostlivosti. Vďaka špecializovanej zdravotnej starostlivosti o diabetikov na špecializovaných diabetologických ambulanciách a liečbe pacientov  špecialistami diabetológmi sa na základe údajov Národného centra zdravotníckych informácií a štatistiky Slovenskej republiky  dosiahlo zníženie úmrtnosti diabetikov na Slovensku o 998 diabetikov za rok v roku 2008 v porovnaní s rokom 1990 (3).

Graf č. 1. Vývoj úmrtnosti diabetikov na základe hlásení NCZI v rokov 1980 až 2008 

Cukrovka patrí pacientovi. Lekár má edukovať pacientov ohľadom ich vlastnej zodpovednosti za selfmanažment, má im poskytnúť dostatočné a zrozumiteľné informácie, aby boli schopní informovane rozhodovať o svojej liečbe, aby vedeli modifikovať svoje správanie na dosiahnutie terapeutických cieľov na základe vlastného rozhodnutia. Potrebné informácie by mali integrovať klinické, psychosociálne a behaviorálne aspekty samostatnej kontroly DM s rešpektovaním kultúrnych, etnických a náboženských predstáv cieľovej populácie.

http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/spravny-pristup-k-pacientovi-zaklad-uspesnej-liecby-418765

Výskum  v oblasti adherencie, komplianci a psychosociálnym aspektom v liečbe diabetes mellitus je vstále aktuálny vzhľadom potrebu budovania zdravotného  uvedomenia u pacientov s diabetes mellitus a významnému pokroku v liečbe (8,9). 

Literatúra

1. HOŘEJŠÍ, J. Moc a nemoc medicíny. Praha : Makropulos, 1998, 326 s.
2. ONDOK, JP. Bioetika, biotechnologie a biomedicína. Praha : Triton, 2005, 214 s.
3. FEDÁKOVÁ, Ľ., FILLOVÁ D. Antropologická paradigma Pavol Strauss (1912–1994). Filozoficko-etický odkaz. Listy PS, 2006, 4, p. 23
4. ANDĚL M, FIALOVÁ L. Stručné dějiny medicínského myšlení. In FIALOVÁ, L., KOUBA, P, ŠPAČEK, M. (Ed.), Medicína v kontextu západního myšlení. Praha : Galén Karolinum, 2008, s. 10–14.
5. ULIČIANSKY, V. Algoritmus liečby diabetes mellitus. Košice : Via medica, 2008, 285 s.
6. GERSTEIN, HC, HAYNES, RB., et al. Evidence-Based Diabetes Care. Hamilton London : BC Decker, 2001, 573 p.
7. KŘIVOHLAVÝ, J. Psychologie nemoci. Praha : Grada Publishing, 2006,198 s.
8. ANDERSON, BJ., RUBIN RR., (Ed.) Practical Psychology for Diabetes Clinicians. 2nd ed. American Diabetes Association, 2002; 255 p.
9. ZACHAROVÁ E, HERMANOVÁ M, ŠRÁMKOVÁ J. Zdravotnická psychologie – Teorie a praktická cvičení. Praha : Grada Publishing, 2007, 229 s.
10. SNOEK, FJ., SKINNER, TCH. Psychology in Diabetes Care. 2nd Edition. Chichester : John Wiley&Sons, Ltd., 2005, 205 p.
11. HERETIK, A, HERETIK, A, jr, a kol. Klinická psychológia. Nové Zámky : Psychoprof, 2007, 815 s.
12. KVAPIL, M. Edukace. In PERUŠIČOV, J., ROSOLOVÁ, H., KVAPIL, M., et. al. Trendy soudobé diabetologie. Svazek 3. Praha : Galén, 1999, s. 37–58.
13. LINHARTOVÁ, V. Praktická komunikace v medicíně. Praha : Grada Avicenum 2007, 152 s.
14. LACROIX, A, ASSAL JP. Therapeutic Education of Patients. Paris : Maloine, 2003, 240 p.
15. HRACHOVINOVÁ, T. Psychologie péče o pacienty s diabetes. Medicína po promoci, 2007, 8, Suppl. 2, s. 60–68.
16. EGEDE, LE. Effect of Depression on Self-Management Behaviors and Health Outcomes in Adults with Type 2 Diabetes. Current Diabetes Reviews, 2005, 1, p. 235–243.
17. HOSCH, C. Endokrinní systém a psychiatrie. In BLAHOŠ, J., ZAMRAZIL, V. (Ed.) Endokrinologie – interdisciplinární obor. Praha : Triton, 2006, s. 227–240.
18. LUSSIER, MT., RICHARD C. Because one shoe doesn´t fit all. Canadian Family Physician, 2008, 54, p. 1089–1092.
19. ZACHAROVÁ, E. Syndrom vyhoření – riziko ohrožujúci zdravotnické pracovníky. Interní Med, 2008, 10, č. 1, s. 41–42.
20. MOKÁŇ, M., MARTINKA, E., GALAJDA P. a kol. Diabetes mellitus a vybrané metabolické ochorenia. Martin : Vydavateľstvo P+M, 2008, 1003 s.
21. FAUCI, AS., BRAUNWALD, E., KASPER, DL., et al. Harrison´s Principles of Internal Medicine. 17 th Edition. New York-London-Toronto : McGraw-Hill Medical, 2008, 2919 p.