Zásady správnej výživy u diabetikov

Diabetes mellitus je chronické ochorenie, pri ktorom je narušené spracovávanie cukrov v tele. Na jeho vzniku sa podieľa nedostatočná produkcia inzulínu a znížená citlivosť buniek v tele na inzulín. V dôsledku pôsobenia obidvoch týchto mechanizmov sa v krvi zvyšuje hladina glukózy a vzniká hyperglykémia. Ak je hladina glukózy v krvi zvýšená len mierne, nemusí to na sebe diabetik nijako pociťovať, môže byť bezpríznakový. So zvyšovaním glykémie sa ale začínajú objavovať zdravotné ťažkosti, ako časté močenie, zvýšený smäd, únava, celková slabosť, nevýkonnosť, niekedy sa vyskytuje mravčenie alebo tŕpnutie dolných končatín, zhoršený zrak alebo urogenitálne infekcie. Pri výrazne zvýšených hladinách glukózy v krvi dochádza k váhovému úbytku, častokrát diabetik schudne v priebehu niekoľkých týždňov či mesiacov aj 10-20 kg. Veľmi vysoké glykémie môžu vyvolať aj životohrozujúci stav s rozvratom vnútorného prostredia, ktorý si vyžaduje intenzívnu nemocničnú starostlivosť.

Hoci mierne zvýšené glykémie nespôsobujú bezprostredné ťažkosti, pri dlhodobom pretrvávaní poškodzujú organizmus. Postupne sa vyvíjajú chronické komplikácie diabetu, ako je poškodenie nervových vlákien na dolných končatinách aj inde v tele, diabetické ochorenie obličiek a poškodenie očnej sietnice. Pokročilou komplikáciou diabetu je syndróm diabetickej nohy, ktorý často môže viesť aj k amputáciám na dolných končatinách. Okrem toho je diabetes mellitus stavom s vysokým rizikom kardiovaskulárnych príhod, ako je infarkt myokardu či cievna mozgová príhoda.

Aby sme predchádzali vývoju všetkých nežiaducich dôsledkov diabetu, je doležité čo najlepšie liečiť hyperglykémie aj ostatné rizikové faktory, ako je vysoký krvný tlak a vysoká hladina cholesterolu. V tomto zohráva významnú úlohu popri medikamentóznej terapii aj úprava životného štýlu a stravovacieho režimu. Väčšina diabetikov trpí nadváhou alebo obezitou a u tejto skupiny pacientov sa snažíme vhodným nastavením stravy aj o zníženie telesnej hmotnosti.

Racionálna výživa u diabetika by mala spĺňať dve kritériá. Mala by zabezpečiť primeraný energetický príjem a súčasne by mala mať primerané zloženie. Primeraný príjem energie znamená u diabetika s optimálnou hmotnosťou také množstvo energie, ktoré zodpovedá jeho energetickému výdaju, teda hovoríme o vyrovnanej energetickej bilancii – príjem energie je rovnaký ako výdaj. Pre diabetika, ktorý potrebuje schudnúť, je ale primeraný energetický príjem taký, ktorý obsahuje menšie množstvo energie, ako by zodpovedalo jeho energetickému výdaju, teda musí tam byť určitý energetický deficit, energetická bilancia je negatívna.

Celková denná spotreba energie zahŕňa bazálny a pracovný metabolizmus. Bazálny metabolizmus predstavuje energiu, ktorá je potrebná na vykonávanie základných životných funkcií, na činnosť orgánov. Jeho hodnota stúpa so zvyšujúcou sa hmotnosťou a výškou, klesá so stúpajúcim vekom a závisí aj od pohlavia, u žien je nižšia ako u mužov. Na výpočet existujú rovnice, ktoré tieto parametre zohľadňujú, energia potrebná na bazálny metabolizmus vychádza približne na 20-25 kcal na 1 kg telesnej hmotnosti. Hodnota pracovného metabolizmu závisí od stupňa fyzickej aktivity. V prípade sedavého zamestnania, bežného pohybu, predstavuje približne 30 % bazálneho metabolizmu. Pri stredne náročnej fyzickej aktivite je to medzi 30-50 % bazálneho metabolizmu, pri náročnej fyzickej aktivite 50-75 % a pri extrémnej fyzickej záťaži, napr. u intenzívne trénujúceho športovca to môže byť 100 % aj viac z hodnoty bazálneho metabolizmu. Teda celková denná spotreba energie je tým vyššia, čím je vyššia telesná hmotnosť, výška, fyzická aktivita, čím je nižší vek a všeobecne nižšia je u žien než u mužov. Energetický deficit v prípade, že potrebujeme znížiť telesnú hmotnosť, by mal byť okolo 250-750 kcal denne. Pozitívne účinky na glykémie a ostatné rizikové faktory sú popisované pri znížení telesnej hmotnosti minimálne o 3-5 %, teda ak diabetik s hmotnosťou 100 kg schudne minimálne 3-5 kg, ale samozrejme, pozitívny efekt je tým výraznejší, čím je úbytok váhy vyšší.

Okrem toho, aby sme prijímali v potrave primerané množstvo energie, je dôležité aj to, z akých zdrojov táto energia pochádza, teda aj kvalitatívne zloženie stravy. Tá by mala obsahovať kvalitné zdroje všetkých živín – makronutrientov aj mikronutrientov. Medzi makronutrienty, teda hlavné živiny, patria cukry (sacharidy), bielkoviny a tuky. Tieto živiny sú v strave obsiahnuté v najväčšom množstve. Okrem nich ale ľudský organizmus potrebuje pre svoje správne fungovanie aj ďalšie látky – mikronutrienty, ktoré sa nachádzajú v potravinách v malom množstve, jedná sa o vitamíny, minerály a stopové prvky.

Z 1 g sacharidov a rovnako aj z 1 g bielkovín vyrobí telo 4 kcal energie (tabuľka 1). Tuky sú viac ako dvakrát energeticky bohatšie oproti sacharidom a bielkovinám, 1 g tukov sa premení na 9 kcal energie. Napríklad 100 kcal energie môžeme získať konzumáciou 25 g sacharidov, 25 g bielkovín alebo 11 g tukov.

Tabuľka 1Živiny         Množstvo energie

Cukry  4 kcal

Bielkoviny      4 kcal

Tuky    9 kcal

Sacharidy - cukry

Sacharidy sú významným zdrojom energie pre telo. Rozdeľujeme ich na jednoduché a zložené. Jednoduché sacharidy sú obsiahnuté v ovocí, mlieku a mliečnych výrobkoch, sladených nápojoch a ďalších potravinách s pridaným cukrom. Po konzumácii sa rýchlo vstrebávajú do krvi, čo vedie k výraznejšiemu vzostupu glykémií. Zložené cukry sa musia v tráviacom trakte najskôr rozštiepiť na jednoduché, preto zvyšujú glykémie pomalšie. Dôležitý je zdroj, z ktorého sacharidy pochádzajú. Nevhodné sú rafinované cukry, ktoré sa nachádzajú v sladených nápojoch, potravinách s pridaným cukrom – sladké pečivo, sladké múčne jedlá, biele obilniny. Naopak vhodným zdrojov cukrov sú celozrnné potraviny, strukoviny, ovocie, mlieko a mliečne výrobky, orechy a zelenina.

Glykemický index a glykemická nálož

Na posúdenie toho, ako rýchlo a ako významne daná potravina zvyšuje hladinu glukózy v krvi po jedle slúži glykemický index (GI) a glykemická nálož (GL). Glykemický index je číslo, ktoré nás informuje o tom, ako rýchlo stúpa hladina glukózy v krvi po požití 50 g sacharidov v danej potravine v porovnaní s požitím 50 g glukózy. Glukóza má GI 100, napríklad 50 g sacharidov obsiahnutých v bielom chlebe (t.j. 100 g chleba) má GI 70, 50 g sacharidov v mlieku (t.j. 1l mlieka) má GI 30. Rozoznávame potraviny s nízkym, stredným a vysokým glykemickým indexom (tab. 2).

Tabuľka 2Nízky glykemický index

do 55  Stredný glykemický index

56-69 Vysoký glykemický index

70 a viac

Neškrobová zelenina, strukoviny, mlieko a mliečne výrobky, orechy           Celozrnné pečivo, celozrnná ryža, celozrnné cestoviny, zemiaky                Med, cukor, sladené nápoje, hranolčeky, chipsy, zemiaková kaša, potraviny z bielej múky (biele pečivo, cestoviny), sladké múčne jedlá, pivo

Glykemická nálož zohľadňuje obsah sacharidov v porcii danej potraviny. Ak máme dve potraviny s rovnakým GI, viac zvýši glykémiu tá, ktorá má vyšší obsah sacharidov. Glykemický index porovnáva 50 g glukózy s porciou potraviny, ktorá obsahuje 50 g sacharidov (50 g glukózy...100 g chleba...200 g ryže...300 g šošovice...1l mlieka), zatiaľ, čo glykemická nálož porovnáva efekt na glykémiu po konzumácii konkrétnej porcie danej potraviny. Glykemickú nálož vypočítame podľa vzorca:

GL = GI x (g sacharidov v porcii potraviny) : 100

Napr.: Chlieb 100 g: GL = 70 x 50 : 100 = 27,5

Kešu 100 g: GL = 22 x 26 : 100 = 5,7

Glykemickú nálož rozdeľujeme na nízku (10 a menej), strednú (11-19) a vysokú (20 a viac). Čím vyšší je glykemický index a glykemická nálož, tým je rýchlejší a výraznejší vzostup glykémie po jedle. Po požití potraviny s vysokým glykemickým indexom dochádza k výraznému vzostupu glykémie v priebehu prvej hodiny, čo naštartuje tvorbu inzulínu a počas druhej hodiny glykémia rýchlo klesá. To vedie k pocitu hladu a potrebe ďalšieho jedenia. Na druhej strane, potraviny s nízkym glykemickým indexom spôsobujú miernejšie zvýšenie glykémie po jedle, nedochádza následne k výraznejšiemu poklesu glykémie, dlhšie pretrváva pocit sýtosti.

Odporúča sa preferovať potraviny s nízkym glykemickým indexom (do 55). Konzumáciu potravín so stredným glykemickým indexom (56-69) je potrebné obmedziť. Ak takéto potraviny predsa len ideme jesť, je vhodné ich prijímať v menších porciách, kombinovať ich so zdravými tukmi, bielkovinami a zeleninou. Nemali by sme ich variť dlhšie, ako je potrebné, pretože aj tým zvyšujeme ich glykemický index. Potraviny s vysokým glykemickým indexom (70 a viac) je potrebné z jedálnička úplne vylúčiť, sladené nápoje konzumovať len v prípade hypoglykémie.

Sacharidové jednotky

Pri sledovaní prijatého množstva sacharidov nám pomáhajú sacharidové jednotky (SJ). 1 sacharidová jednotka predstavuje 10 g sacharidov. Ak máme jedlo, ktoré obsahuje 50 g sacharidov, hovoríme, že má 5 sacharidových jednotiek. Počítanie sacharidových jednotiek sa odporúča predovšetkým pacientom, ktorí majú v liečbe prandiálny inzulín – podávajú si inzulín ku jedlu. Takíto pacienti by mali dávku inzulínu prispôsobovať tomu, aké množstvo sacharidov idú konzumovať. Pri nedostatočnom zladení dávky inzulínu so stravou totiž hrozia dve situácie. Môže sa stať, že si diabetik podá svoju štandardnú dávku inzulínu, ale zje len polovičnú porciu jedla. To spôsobí, že mu po jedle glykémia klesne a nastane hypoglykémia, pretože má v tele viac inzulínu, ako bolo potrebné na danú porciu sacharidov. Môže nastať aj opačný prípad, teda že diabetik skonzumuje väčšie množstvo sacharidov, ako je zvyknutý, a nenavýši si adekvátne tomu dávku inzulínu. Vtedy hladina glukózy v krvi po jedle výraznejšie stúpne, vzniká postprandiálna hyperglykémia. Optimálne zvýšenie glykémie po jedle by malo byť o 0,5-2 mmol/l oproti glykémii pred jedlom. Takéto výkyvy glykémií spôsobené nesúladom dávky inzulínu so stravou zhoršujú kompenzáciu diabetu, čo sa potom môže odraziť na vývoji chronických komplikácií diabetu. Na zjednodušenie počítania sacharidových jednotiek boli vymyslené tabuľky sacharidových jednotiek, kde sú vyobrazené porcie najčastejších potravín a nápojov, ktoré obsahujú 1 sacharidovú jednotku, teda 10 g sacharidov. Na vypočítanie optimálnej dávky inzulínu slúži sacharidovo-inzulínový pomer, ktorý nám hovorí, koľko jednotiek inzulínu je potrebných na konzumáciu 10 g sacharidov (1 sacharidovej jednotky). Tento pomer je individuálny a aj u jedného človeka sa v priebehu dňa mení. Diabetik si môže pomocou častého selfmonitoringu glykémií pred jedlom a po jedle svoj vlastný sacharidovo-inzulínový pomer zistiť, teda na vlastných skúsenostiach sa naučí, koľko jednotiek inzulínu si musí pichnúť k danému jedlu tak, aby dosiahol prijateľnú glykémiu po jedle. Každý diabetik bez ohľadu na to, akú má liečbu, by mal aspoň orientačne poznať obsah sacharidov v potravinách. Regulácia príjmu sacharidov má kľúčový význam pri manažmente glykémií.

Vláknina

Dôležitou súčasťou racionálnej výživy je vláknina. Týmto pojmom označujeme nevstrebateľné sacharidy, ktoré prechádzajú tenkým črevom nezmenené do hrubého čreva a tam sú jednak metabolizované baktériami črevnej flóry a jednak zväčšujú objem stolice, čím urýchľujú vyprázdňovanie. Vláknina má priaznivý efekt na kontrolu glykémie a tukov, znižuje úmrtnosť – redukuje kardiovaskulárne a onkologické riziko. Je obsiahnutá v zelenine, ovocí, celozrnných potravinách, strukovinách. Odporúčaný denný príjem je 20-35 g, minimálne 14 g na 1 000 kcal prijatých potravou. Existujú aj doplnky stravy s vlákninou, ale vhodnejšia je v prirodzenej forme, keďže jej prirodzené zdroje obsahujú aj mnoho ďalších telu prospešných látok.

Náhrady cukru

Osobitnou kategóriou, ktorú je potrebné spomenúť pri téme výživy u diabetikov, sú náhrady cukru. Predstavujú menej nezdravú alternatívu rafinovaných cukrov. Ideálne je rafinované cukry eliminovať zo stravy bez toho, aby sme ich niečím nahrádzali, napríklad namiesto sladených nápojov piť čistú vodu. Ak je toto ale nereálny cieľ, je vhodnejšie konzumovať potraviny s náhradnými sladidlami, ktoré majú nízky glykemický index a teda nevedú ku vzostupu glykémie po jedle. Poznáme umelé sladidlá, najčastejšie sa na trhu vyskytujú aspartam, sacharin, acesulfam, cyklamát a sukralóza. Sú nízkokalorické, teda ak nahradíme v jedle cukor umelým sladidlom, súčasne znižujeme prijaté množstvo energie, čo môže mať pozitívny efekt pri chudnutí. Medzi náhrady cukru vhodné pre diabetikov patria aj prírodné sladidlá, napr. stévia, ktorá je nízkokalorická, a ďalej polyalkoholy, ktoré obsahujú energiu, ale v menšom množstve ako rafinované cukry, sem patrí xylitol, sorbitol, erytritol.

Bielkoviny

Bielkoviny sú potrebné ako stavebné zložky organizmu, ale telo ich môže využiť aj ako zdroj energie. Odporúčaný denný príjem bielkovín je 1-1,5 g/kg telesnej hmotnosti, čo predstavuje 15-30 % celkového energetického príjmu. Ich zdrojom sú potraviny živočíšneho pôvodu ako mäso, ryby, morské plody, vajcia, mlieko a mliečne výrobky a potraviny rastlinného pôvodu – strukoviny, orechy a semená. Keďže živočíšne zdroje bielkovín súčasne obsahujú aj nasýtené tuky, ktoré nie je vhodné prijímať vo väčšom množstve, preferujeme mäso s nízkym obsahom tuku – hydina, biele mäso mladých zvierat, nízkotučné mliečne výrobky. V malom množstve sú bielkoviny obsiahnuté aj v sacharidových potravinách – pečivo, ryža, zemiaky, cestoviny a pod., pričom pri konvenčnej diéte s podielom sacharidov cca 45-60 % na celkovom energetickom príjme takto prijímame približne 20-30 % dennej potreby bielkovín. Zvláštnu pozornosť treba venovať konzumácii bielkovín pri obličkovom ochorení, ktoré je u diabetikov pomerne časté. Prejavuje sa zníženou glomerulárnou filtráciou a zvýšenými stratami bielkovín v moči. Ak je poškodenie obličiek len mierne, pacient nemusí obmedzovať príjem bielkovín pod bežnú odporúčanú normu. V prípade ťažšieho postihnutia je potrebné znížiť príjem bielkovín na 0,8 g/kg denne, výraznejšia redukcia nie je vhodná pre riziko malnutrície (podvýživy). Dlhodobý nadmerný príjem bielkovín sa neodporúča ani diabetikom bez poškodenia obličiek, aby sa obličky nepreťažovali.

Tuky

Najväčšiu energetickú hodnotu spomedzi všetkých živín majú tuky. Obsahujú nasýtené a nenasýtené mastné kyseliny. Zdrojom nasýtených tukov sú potraviny živočíšneho pôvodu – mäso, údeniny, slanina, maslo, masť, vnútornosti, ale aj niektoré rastlinné tuky – palmový a kokosový olej. Príjem nasýtených tukov by mal predstavovať maximálne 10 % celkového energetického príjmu, pretože zvyšujú riziko obezity, diabetu a kardiovaskulárnych ochorení. Naopak odporúča sa uprednostňovať nenasýtené tuky, keďže zlepšujú cholesterol, znižujú riziko diabetu a majú kardioprotektívny efekt. Nenasýtené mastné kyseliny sú obsiahnuté v rastlinných olejoch, semienkach, orechoch. Významným zdrojom omega-3-mastných kyselín sú morské ryby a morské živočíchy. Úplne by sme mali zo stravy eliminovať tuky s obsahom transnenasýtených mastných kyselín, ktoré zvyšujú cholesterol a kardiovaskulárne riziko, nachádzajú sa v stužených rastlinných tukoch (margaríny), ale aj v opakovane používaných a prepaľovaných olejoch (fast food).

Cholesterol

Zložkou potravín živočíšneho pôvodu je cholesterol. Je nevyhnutný pre organizmus, pretože je súčasťou buniek, používa sa na tvorbu hormónov, žlčových kyselín, vitamínu D. Jeho zdrojom je mäso, vajcia, mlieko a mliečne výrobky. Odporúčaný denný limit cholesterolu je 300 mg. Napríklad jedno vajce obsahuje 230 mg cholesterolu, 100 g masla obsahuje 240 mg cholesterolu. Organizmus si dokáže cholesterol vytvoriť, preto nie je nutné ho prijímať v strave. Zvýšená hladina cholesterolu v krvi je rizikovým faktorom pre kardiovaskulárne ochorenia, keďže cholesterol sa ukladá v stenách ciev. Efekt na zníženie hladiny cholesterolu má pokles telesnej hmotnosti v prípade obezity a nadváhy, obmedzenie príjmu nasýtených a transnenasýtených tukov v strave, zvýšenie príjmu omega-3-nenasýtených mastných kyselín, dostatočný príjem vlákniny a fyzická aktivita.

Ostatné živiny - mikronutrienty

Živiny prijímame v strave v malom množstve. O kuchynskej soli sa hovorí v súvislosti s vysokým krvným tlakom, odporúčaný denný príjem sodíka 2,3 g, čo predstavuje 5 g kuchynskej soli. Ak máme vyváženú stravu s obsahom kvalitných zdrojov živín a v dostatočnom množstve konzumujeme zeleninu a ovocie, naše telo prijíma dostatočné množstvo vitamínov, minerálov a stopových prvkov, preto nie je potrebné ich dodávať vo forme potravinových doplnkov. Čo sa týka alkoholu, jeho mierna konzumácia nemá negatívny vplyv na manažment glykémií. Je absolútne zakázaný v tehotenstve, pri ochoreniach pečene, pankreasu, u pacientov s neuropatiou a so syndrómom závislosti od alkoholu. U ostatných skupín pacientov je mierny príjem alkoholu povolený, a to v množstve maximálne jeden drink denne pre ženy a dva drinky denne pre muža, pričom jeden drink predstavuje 350 ml piva, 1,5 dcl vína alebo 0,5 dcl tvrdého alkoholu. Aby sa znížilo riziko hypoglykémie, mal by sa alkohol konzumovať spolu s jedlom a pacient by si mal častejšie premerať glykémie. Dlhodobý nadmerný príjem alkoholu je nevhodný nielen pre diabetikov, ale aj pre všeobecnú populáciu. Môže mať devastujúci efekt na celý organizmus, s negatívnymi sociálnymi dôsledkami.

Spôsoby stravovania

V súčasnosti máme na výber mnoho spôsobov stravovania, ktoré sú považované za vhodné pre diabetikov. Okrem konvenčnej diabetickej diéty, v ktorej je pomer živín 45-60 % sacharidov, 15-30 % bielkovín a 25-30 % tukov, existujú ďalšie alternatívne diéty, ktoré sú pre diabetikov prijateľné. Patrí sem mediteránska strava, vegetariánska a vegánska diéta, diéta s nízkym a veľmi nízkym obsahom sacharidov, diéta s nízkym a veľmi nízkym obsahom tukov, DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Tieto diéty sa od seba líšia rozdielnym zastúpením základných živín, preferenciou alebo vynechávaním určitých druhov potravín. Aby boli vyvážené a obsahovali dostatočné množstvo všetkých potrebných živín, je pri nich dôležité dôsledné plánovanie stravy. Konvenčná diabetická diéta ako aj alternatívne stravovacie modely majú niektoré princípy spoločné: zdôrazňujú dostatočný príjem neškrobovej zeleniny, nenasýtených mastných kyselín, minimalizujú príjem pridaných cukrov, minimalizujú príjem bielych obilnín, preferujú čerstvé, čo najmenej priemyselne spracované jedlá. Ukázalo sa, že radikálne zmeny stravovania sú z krátkodobého hľadiska účinné, čo sa týka zlepšenia manažmentu glykémií aj zníženia telesnej hmotnosti, avšak väčšinou nemajú dlhotrvajúci efekt, pretože sa pacienti väčšinou po nejakej dobe znovu vrátia k pôvodnému stravovaniu. Pri zostavovaní jedálnička by mal byť zachovaný individuálny prístup, pri ktorom treba brať do úvahy stravovacie zvyklosti a predstavy pacienta, aby bol upravený diétny režim preňho aj dlhodobo udržateľný.

MUDr. Ľudmila Bosíková
Diabetologická ambulancia
MEDIVASA s.r. o., Žilina

Literatúra

1. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Facilitating Behavior Change and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 2022; 45(Suppl. 1): s. 60-82
2. EVERT A. B., DENNISON M., GARDNER D. G., et al. Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care 2019; 42: s. 731-754
3. MARTINKA E., ŠTEFÁKOVÁ M. Racionálna výživa a jej význam. Interdisciplinárne odporúčania pre diagnostiku a liečbu diabetes mellitus, jeho komplikácií a najvýznamnejších sprievodných ochorení. Forum Diabetologicum 2021; 10(Suppl. 2): s. 223-237

Autor: MUDr. Ľudmila Bosíková, Diabetologická ambulancia MEDIVASA s.r. o., Žilina