Srdce diabetika počas COVID 19

Diabetes mellitus 2. typu bez ohľadu na vek predstavuje zvýšené riziko kriticky vážneho priebehu infekcie COVID-19. Zvlášť rizikový sú jedinci s diabetes mellitus, vysokým krvným tlakom a závažnou obezitou (BMI ≥ 40 kg / m2). Sú infikovaní s väčšou pravdepodobnosťou a je u nich vyššie riziko komplikácií a úmrtia na COVID-19. Výskyt sprievodných ochorení  znižujú schopnosť organizmu  kompenzovať zvýšenú záťaž organizmu počas ochorenia.  Aktuálne vírusové ochorenie COVID 19 spôsobuje  zápal pľúc so syndrómom akútnej  dýchacej tiesne, čo je životohrozujúci stav.   

Po prvej vlne pandémie pozorujeme zhoršovanie metabolickej kompenzácie, zvyšovanie telesnej hmotnosti, zvýšený výskyt depresie a psychického dyskomfortu vyplývajúcich z obmedzení.

U diabetikov je častejší výskyt ischemickej choroby srdca  (ICHS) a jej komplikácií než u nediabetikov. Až tri štvrtiny diabetikov umiera na aterosklerózu. Dvadsať rokov trvajúca  Framinghamská štúdia ukázala, že muži diabetici majú o 50% a diabetičky dokonca o 200% zvýšený výskyt koronárnych príhod v porovnaní s nediabetikmi. Diabetes mellitus je spojený so zvýšeným rizikom mortality u pacientov s ischemickou kardiomyopatiou. Zvýšené riziko rozvoja ICHS  je prítomné ako u diabetikov 1., tak 2. typu. U diabetu 1. typu je zvýšené riziko ICHS dokonca už vo veku nad 30 rokov  a výskyt  ICHS sa ďalej s vekom zvyšuje. Najrizikovejšou skupinou sú pacienti liečení inzulínom, menej potom chorí užívajúci tablety a najmenej pacienti stabilizovaní diétou. Riziko akútneho infarktu myokardu  (IM) je rovnaké u diabetikov aj u diabetičiek, ale diabetičky majú o 40% väčšiu mortalitu na akútny IM než diabetici. U pacientov s diabetom je priebeh IM častejšie sprevádzaný komplikáciami ako u nediabetikov, vrátane zvýšeného výskytu kardiogénneho šoku. U diabetikov napriek menšej veľkosti infarktu meranej vzostupom enzýmov typických pre srdcový sval a aj vývrhový objem srdca je  v porovnaní  s nediabetikmi vyššia mortalitu. K vývoju ICHS prispieva tiež často prítomná hypertenzia, ktorá je 2 krát  častejšia u diabetikov ako u nediabetikov. Pacienti s diabetom 2. typu sú zvyčajne obézni, hypertonici a majú poruchu metabolizmu tukov (zvýšený cholesterol). U diabetikov po operácii aortokoronárních bypasspov  je väčšia perioperačnej a pooperačné mortalita spôsobená komplikovaným hojením a prípadným kardiálnym zlyhaním,  či zlyhaním obličiek,  najmä u pacientov závislých od inzulínu.  Cez zavedenie nových postupov pri liečbe ICHS, a srdcového zlyhania (koronárna angioplastika s implantáciou stentov, aortokoronárne by-passy, ​​balóniková kontrapulzácie, kardiostimulátor, implantovateľné defibrilátory, nové farmakologické prístupy) nedošlo u diabetikov k predpokladanému zníženiu kardiovaskulárnej mortality tak ako u pacientov bez diabetu. Je teda zrejmé, že hlavnou úlohou zostáva riadna kompenzácia diabetu tak, aby bolo možné závažným kardiovaskulárnym komplikáciám predchádzať alebo aspoň ich vznik časovo oddialiť.

Niektoré údaje naznačujú, že  COVID-19  ovplyvňuje kardiovaskulárny systém vyvolaním  srdcového zlyhania u pacientov s preexistujúcimi rizikovými faktormi. U 7% pacientov, ktorí zomreli  je  podozrenie na veľmi rýchlo prebiehajúci zápal srdcového svalu.  Uvažuje sa o  mechanizmoch srdcového poškodenia ako je prasknutie aterosklerotického plaku, trombóza stentu, srdcový stres v dôsledku vysokého srdcového výdaja a infekcia prostredníctvom receptorov angiotenzín-konvertujúceho enzýmu 2 spôsobujúca systémový zápal vnútornej výstielky ciev. Základným mechanizmom je pravdepodobne zápal srdcového svalu. Vo výskumoch pacientov s poškodeným srdcom počas infekcie COVID 19 sa používa  zobrazovanie pomocou kardiovaskulárnej magnetickej rezonancie, kde sa ukázalo  srdcové postihnutie u  pacientov pozostávajúcich z edému myokardu a vzniku jaziev.

Dôkazy o významnej úlohe receptorov angiotenzín konvertujúceho enzýmu 2 (ACE2) v patogenéze ochorenia COVID-19 viedli k teoretickým úvahám o možnom vplyve liekov ovplyvňujúcich aktivitu renín-angiotenzínového–aldosterónového systému (ďalej RAAS) na ochorenie COVID-19.  O týchto informácich sa šírili správy na sociálnych sieťach. Vplyv týchto liekov môže byť  nielen nepriaznivý, ale naopak aj priaznivý, cestou ochrany pľúc pred závažným poškodením. Chýbajú však akékoľvek dôkazy, ktoré by tieto teórie podporili. Lieky ovplyvňujúce RAAS systém sú prvou líniou úspešnej liečby artériovej hypertenzie a chronického srdcového zlyhávania s nespochybniteľným morbiditným i mortalitným benefitom. Do tejto skupiny liečiv patria všetky inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACEI), blokátory angiotenzínových receptorov (v skratke ARB alebo sartany), vrátane kombinácie ARB s inhibítorom neprilyzínu (ARNI). Vysadenie týchto liekov sa považuje v súlade so všetkými medzinárodnými odbornými spoločnosťami za nesprávne pre reálnu hrozbu destabilizácie klinického stavu pacientov, vrátane zvýšeného rizika závažných kardiovaskulárnych príhod (akútne srdcové zlyhávanie, akútne koronárne syndrómy, mŕtvice  a i.).

Rizikové faktory kardiovaskulárnych ochorení rozdeľujeme na ovplyvniteľné a neovplyvniteľné. Dokázanými ovplyvniteľnými rizikovými faktormi sú nedostatočná fyzická aktivita, obezita, vysoký krvný tlak, hodnota cukru v krvi,  vysoké hodnoty tukov, tukov hmotnosť,  liečba zúženej krčnej cievy,  fibrilácia predsiení, ochorenia srdca s vysokým rizikom embolizmu, stavy spojené so zníženým zrážaním krvi, nadmerná protidoštičková liečba a faktory životného štýlu ako je  fajčenie, nadmerné pitie alkoholu. Prítomnosť viacerých rizikových faktorov významne zvyšuje riziko.

Aktívny prístup k ovplyvniteľným  rizikovým faktorom spočíva v dôslednom  dodržiavaní odporúčaní v životnom štýle,  pohybe, stravovaní, samokontrole krvného tlaku a glykémií a aktívnym pátraním po sprievodných komplikáciách.  

Ani súčasné obmedzenia by nemali byť dôvodom na zníženie pohybivej aktivity alebo  poľavení v  liečbe a v stravovaní. Naopak, kritická situácia má viesť  k vynaliezavosti v snahe čím viac si zachovať svoje zdravie. Najvhodnejšie je byť v stave aktívnej spolupráce  pri liečbe vlastného ochorenia.  K tomu aj patrí nepodliehať depresii, triezvo hodnotiť vzniknutú situáciu, prijať nové zaradenia v rodine a v chode spoločnosti. Ponúkanú pomoc pokojne prijať.  Po anglicky slovo pacient znamená trpezlivý. Preto želám  každému veľa sily, aby vedel pretaviť svoju chorobu a utrpenie v to, čo má trvalú hodnotu. Kto  úspešne prekonáva ochorenie robí svet lepším.

Autor: MUDr. Jozef Lacka, PhD. MBA